5 курс / Онкология / Komarov_I_G_,_Komov_D_V_,_Sletina_S_Yu_Videolaparoskopicheskie_operacii

При

работе

с

пациентками с

сочетанной

патологией

рака

- молоч

ной

железы

и

заболеваниями

органов

женской

репродуктивной

-систе

мы

мы

придерживались

алгоритма обследования, который

включал

в

себя три этапа.

Первый

этап — изучение данных

анамнеза, жалоб, клиническое об-

следование,

гинекологический

осмотр,

ультразвуковое

исследование

органов брюшной полости и малого таза.

Второй этап (при подозрении

на опухолевое образование яични-

ков)

—

определение

концентрации

маркёра

СА-125.

При

подозрении

на

патологическое

изменение

эндометрия-

взятие

аспирата

из

полос-

ти

матки

с

цитологическим

исследованием

материа, либоа

выполне-

ние раздельного диагностического выскабливания.

Третий

этап -

ревизия

органов

брюшной

полости

и

малого

таза

при лапароскопии, а также проведение срочного гистологического - ис

следования

при

подозрении

на

опухолевые

образования

органов-

ма

лого

таза.

В

нашем

исследовании

на

предоперационном

этапе48

у

пациенток заподозрена опухоль яичников, у 12 — выявлена миома мат-

ки, у 2 - аденомиоз тела матки. В исследовании всем пациенткам при

подозрении

на

опухолевидные

процессы

яичников

выполнялось - сроч

ное гистологическое исследование, в результате которого в3-х случаях

выявлена

аденокарцинома

яичников,

что

послужило

основанием

к - пе

реходу от лапароскопической к радикальной операции лапаротомным

доступом.
После	получения		результатов	планового	гистологического заклю-
чения диагноз опухоли			яичников	подтвержден 45у из 183 пациенток
(23,49%),	из них	злокачественные		опухоли- в 11 случаях (3,82 %).
Среди выявленных злокачественных опухолей придатков						матки3 в
случаях выявлен рак яичников. У 8				пациенток	обнаружены	метастазы
рака молочной железы в яичники. У 34 больных распознаны доброка-
чественные опухоли и опухолевидные образования: фолликулярные,
эндометриоидные		кисты, параовариальные образования. У 3				пациен-

ток с подозрением на опухоль яичников патологии не выявлено.
В исследовании были выполнены операции в следующем объеме:
1.	Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками,
удаление большого сальника по поводу рака яичников у 3 пациенток.
2.	Лапароскопическая		надвлагалищная	ампутация	матки	с-	при
датками выполнена		у12 пациенток: у 10 больных — по поводу миомы
матки, у 2 пациенток — в связи с аденомиозом.
3.	Лапароскопическая		двусторонняя	овариэктомия	и	миомэкто-
мия — у 2 больных. Показанием к этим вмешательствам явилось нали-
чие	единичного	субсерозно расположенного миоматозного				узла	на
ножке, размером, не превышающим 5,0 см.

60

4.	Лапароскопическая			тубовариэктомия		при	доброкачественных
образованиях яичников, маточных труб, спаечного процесса в области
придатков выполнена у 43 пациенток.
Таким		образом, лапароскопическая			овариэктомия		является		проце-
дурой выбора у больных раком молочной						железы	с	подозрением на
патологию органов женской репродуктивной системы в пременопаузе,
позволяя		осуществить		лечебнуюподавление		гормональной			актив-
ности	яичников и		диагностическую		задачи— получение			материала

для верификации патологических изменений матки и придатков.

Внастоящее время разработан принципиально новый подход к

выполнению одномоментных				операций	у пациенток первично-опера
бельным раком молочной железы. Показанием к выполнению одномо-
ментной радикальной операции на молочной						железе и		лапароскопи-
ческой	овариэктомии		являетсяT1,2N1M0		распространённость			опухо-
левого	процесса	и доказанное		наличие	рецепторов		стероидных гормо-
нов на дооперационном этапе.
До настоящего времени таким больным на первом этапе выполняли
операцию на молочной железе. Затем, после определения рецепторного
статуса опухоли, проводили лапароскопическую овариэктомию.
С	внедрением	иммуноцитохимического метода					появилась	возмож-
ность	определить	наличие рецепторов стероидных				гормонов в		опухоле-

вой ткани на этапе предоперационного обследования и благодаря этому

выполнять одномоментные операции на молочной железе и яичниках.
Восьми пациенткам в возрасте от39	до 47 лет были		выполнены
одномоментные операции. Всем была	выполнена	пункционная		-	био
псия первичного опухолевого очага и	подмышечных	лимфоузлов		с-	це
лью верификации диагноза и определения рецепторного			статуса-		пер
вичной опухоли в соответствии со следующим алгоритмом.

На основании изучения данных историй болезни средний срок госпитализации у пациенток, оторым проводились радикальные операции на молочной железе с последующей лапароскопическойова

риэктомией, составил 31,7 дней, против 21,3 дня						в	группе больных,		ко-
торым проводились одномоментные операции.
Выполнение		одномоментных		операций		позволяет		избежать-		по
вторного оперативного вмешательства, уменьшить							сроки	госпитали-
зации в среднем на10 дней, таким образом, значительно снизить сто-
имость лечения.
Для	проведения		сравнительной		оценки	различных		методов-		каст
рации (хирургическая,			лучевая) у	больных		раком молочной			железы
оценены	результаты		лечения больныхI I Б стадии				основной группы			с
результатами лечения			пациентов	двух	групп	сравнения		такой	же-	ста
дии рака молочной железы.

61

В основную группу включены60 больных, которым была

выпол-

нена лапароскопическая овариэктомия. Первую группу сравнения -со

ставили 30 пациенток, перенесших

традиционную овариэктомию

- ла

паротомным доступом. Вторую группу сравнения составили30 паци-

енток, перенесших лучевую кастрацию.

Сравнительный

анализ

основных

параметров

в

исследуемой

- груп

пе пациенток

и в

двух группах

сравнений показал, что они сопостави-

мы по таким критериям как возраст, менструальный статус, распрост-

раненность,

гистологическая

структура,

гормональный

статус

опухо-

ли, её локализация в молочной железе. Это дало возможность провест

корректное

сравнительное

изучение

результатов

различных

способ

выключения функции яичников у данных трех групп пациенток.

Существенным

недостатком

открытого

хирургического

уд

яичников

является

травматичность, соответственно, достаточно

боль-

шой

процент

послеоперационных

осложнений

и

в

ряде

случаев-

ле

тальность, которая колеблется, по данным различных авторов, в зави-

симости от тяжести состояния больных, от 2,5% до 4,5% (Fracchia А.А.,

Farrow J.Н., DePalo

A.J. et al., 1989).

Проведя

сравнительный

анал

результатов

лапароскопических

и

традиционных

оперативных-

вме

шательств лапаротомным доступом, в нашем исследовании не

выявлено

серьёзных

послеоперационных

осложнений

в

обеихгруп

пах. Тем не менее, такие осложнения как инфильтрат послеоперацион-

ного

рубца, парез

кишечника

и

субфебрилитет

после

лапароскопичес-

ких

вмешательств, отмечены у 6,7% больных, а в

группе

сравнения— в

23,3%. Таким

образом,

в

основной группе

послеоперационные

ослож-

нения регистрировались почти в3,5 раза реже. Все осложнения был

купированы

консервативными

методами,

не

потребовали

повторн

оперативных вмешательств или хирургических манипуляций,

в

ос-

новной группе не привели к увеличению периода госпитализ

реабилитации.

При

анализе

продолжительности

лапароскопической

овариэкто-

мии

среднее

время

операции составило29,4 минуты, а при овариэкто-

мии лапаротомным доступом45,8 минуты, что свидетельствует о ста-

тистически

достоверно

меньшей

продолжительности

лапароскопичес-

кой

овариэктомии

за счет экономии времени на этане ланарот

доступа и ушивания раны. В группе пациентов, перенесших лапароско-

пические

операции,

отмечается

значительное

уменьшение выраженнос-

ти послеоперационного болевого синдрома. При этом потребность -па

циенток в наркотических анальгетиках практически отсутствует(3% в

основной

группе и93,3% в

группе

сравнения). Антибактериальная

тера-

пия потребовалась 5% и 86,7% больных в обеих группах соответстве1 шо. Пациенткам после лапароскопической овариэктомии накладывались

62

внутрикожные швы, которые не требовали снятия. На вторые сутки больных отпускали из стационара. В последующем перевязки не требо-

вались.

Таким

образом,

сроки послеоперационного

пребывания

в

-ста

ционаре сокращаются в среднем в2,5 раза. В результате более быстрого

восстановления жизненных функций сроки утраты трудоспособности и

возвращение к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.

Оценивая

результаты

лечения

больных

по

критерию

выживаемо-

сти, выявлены некоторые преимущества, хотя и статистически недо-

стоверные,

на

примере 2-

и

3-летней

выживаемости. Таким

образом,

можно

с

уверенность

говорить, что

лапароскопическая

овариэктомия

не ухудшает результаты лечения больных раком молочной железы.

Хотя

специальное

оборудование

для

эндохирургических

-вмеша

тельств

увеличивает

стоимость

операции, лечение в

целом

дешевле

на

20-25%

за

счет уменьшения госпитального периода, расхода медика-

ментов и быстрой реабилитации пациентов.

Таким образом, на основании данных исследования можно с уверен-

ностью говорить, что внедрение лапароскопического метода удаления

яичников

позволяет

использовать

преимущества

хирургической -

каст

рации в комплексном лечении рака молочной железы и избежать -недо

статков традиционной овариэктомии лапаротомным доступом.

Основным

аргументом

сторонников

овариэктомии

при

сравнении

с лучевой

кастрацией

является

, точто такое

вмешательство

выключа-

ет деятельность яичников навсегда и быстро. Уровень

эстрадиола

в

сыворотке

крови

снижается

в

послеоперационном

периоде540

с

пмоль/л

до 25

пмоль/л

в

течение

первого

месяца(O'Boyle

C.J.,

O'Hanlon D.M., 1996).

Как яичники, так и маточные трубы могут быть мишенью метаста-

зирования

рака молочной железы(Шальнева

Т.С.,

Сидоренко Л.Н.,

1986; Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С. А., 1997), что яв-

ляется еще одним аргументом в пользу их хирургического удаления.

В нашем исследовании лучевая кастрация обеспечила стойкое и

безвозвратное отключение яичников 90%у

больных. В

10%

случаев

отмечалось

восстановление менструальной функции через несколько

лет

после

лучевого воздействия, чего не наблюдалось при

хирургичес-

кой кастрации.

Лучевая

терапия

может

привести

к

повреждению

окружающих

здоровых

тканей

с

развитием

характерной

картины

местного

-лучево

го

поражения,

частота

и

тяжесть

которого

зависят,

первую

очередь,

от суммарной поглощенной дозы ионизирующего излучения. В иссле-

довании

отмечено, что

наиболее

частым

осложнением

лучевой

кастра-

ции

являются

энтероколиты(10%),

что

совпадает

с

литературными

данными (Featherstone С, Harnet A.N.,1999).

63

Врезультате проведения исследования определены показания и

противопоказания

к

применению

современного

метода

выключения

функции

яичников -

лапароскопической

овариэктомии

у

больных -

ра

ком молочной железы репродуктивного возраста. Проведена

сравни-

тельная

оценка

эффективности

эндоскопического

вмешательства

с

другими методами кастрации. Разработана методика одномоментных

операций на молочной железе и органах женской репродуктивнойсис

темы

у больных первично-операбельным

раком

молочной

.

железы

Показано

преимущество

метода

эндоскопической

овариэктомии

по

сравнению с открытым хирургическим вмешательством.

Применение

лапароскопической

овариэктомии

повышает

-эффек

тивность

подавления

гормональной

функции

яичников

по

сравнению

с консервативными методиками ,ив то же время, по сравнению с от-

крытым

оперативным

вмешательством, позволяет

с

учетом

сохране-

ния

эффективности

метода, уменьшить

время

пребывания

пациенток

в стационаре с их последующей более ранней реабилитацией. Это дает

возможность сэкономить материальные затраты на лечение

и в

более

ранние сроки вернуть в сферу производства большую массу трудоспо-

собных

граждан.

Разработан

наиболее

рациональный

подход

к

-лече

нию больных сочетанной патологией(рак молочной железы и

заболе-

вания матки и придатков), включающий расширение объема эндоско-

пических вмешательств на органах женской репродуктивной системы.

Лекарственное

выключение

гормональной

функции

яичников

препаратом «золадекс»

в настоящее

время

для

жителей

России

- чрез

мерно

дорого. Лучевая

кастрация

не

всегда

оказывается

эффективной:

в ряде

случаев

у

пациенток

восстанавливается

менструальная-

функ

ция.

В

отличие

от

лучевой

кастрации

хирургическое

удаление

яични-

ков

исключает

восстановление

их

функции, не

требует

дополнитель-

ной лучевой нагрузки. Кроме того, облучение не может быть рекомен-

довано при патологически изменённых яичниках. В этих случаях -хи

рургическое вмешательство является методом выбора, позволяя

со-

вместить диагностический этап с хирургическим и

выполнить-

ради

кальную операцию необходимого объёма.

64

Список литературы

1.Акимова Р.Н., Некрасов П.Я., Маевская Л.П. и др. Особенности

гормонального гомеостаза у		больных раком молочной железы в
процессе	комбинированного	лечения// Состояние	гормональ-

ных взаимоотношений в организме при опухолевом процессе. М.:

Медицина, 1978. С. 60-63.129.

2.Акуленко Л.В., Манухин И.Б., Шабалина Н.В., Высоцкий М.М. Современные взгляды на этиологию, патогенез и профилактику

наследственного рака женской репродуктивной системы. // Проблемы репродукции 2000 г. №1,с. 14-19.

3.Баженова А.П., Островлев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. //Хирургия, 1985.3,124-131.

4.Бассалык Л.С, Муравьева Н.И., Смирнова К.Д., Кузьмина З.В., Герштейн Е.С., Вишнякова В.В. Прогностическое значение опре-

деления рецепторов стероидных гормонов	в опухолях молочной
железы // Вопр. Онкол. 1982. Т. 28. №5. С. 82-87.

5.Бебякин В.Г. «Первично-множественные опухоли по материалам

Башкирского	республиканского	онкологического	диспансера»,
авторсф. Дисс. Канд. Мед. Наук. Уфа. 1974.

6.Биланшвили Г. В. и др. Сравнительная оценка эффективности ме-

тодов рентгено- и хирургической кастрации в комплексном лечении рака молочной железы: (Актуальные вопросы онкологии и рентгенорадиологии. Т. 6). Ташкент. 1974. С. 192.

7.Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Патогенетические аспекты первично-

множественных опухолей толстой кишки, тела матки и молочной

железы.//	В	.кн «Первично-множественные		злокачественные
опухоли». Ленинград. 1987. с. 47-56.
8. Брускин	Я.М.	Гормоно-химиотерапия	рака	молочной	железы.
М., 1979.

9.Гарин A.M. Сложные ситуации, трудные и спорные вопросы ведения и лечения больных раком молочной железы. // Новое в терапии рака молочной железы/ Под ред. проф. Переводчиковой Н.И.

М., 1998. С. 67-76.

65

11.	Герштейн		Е.С.,	Кушлинский Н.Е. Молекулярные маркёры про-
	гноза	и	лекарственной чувствительности рака молочной железы/
	/ Новое в терапии рака молочной железы / Под ред. Н.И. Пере-
	водчиковой. Москва, 1998. С. 19-24.
12.	Давыдов		М.И.,	Аксель Е.М. Злокачественные образования в Рос-
	сии	и странах		СНГ 2002в	году. М.: Медицинское информацион-

ное агентство, 2004.

13.Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. М.: Медицина, 1984.408 с.

14.Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1980.

15.Емельянов СИ, Матвеев Л.Н., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия, 1:5- 8,1995.

16.Заридзе Д.Г., Кушлинский Н.Е., Лифанова Е.Э., Бассалык Л.С.

Некоторые показатели

гормонального

статуса

и

риск рака

молоч-

ной железы //Вопросыонкологии. 1990.№7. С. 817.

17.

Ищенко А.И.,

Слободянюк

А.И., Зуев

В.М. и

др.

Надвлагалищная

ампутация матки при лапароскопии//

Проблемы

хирургии

в

акушерстве и гинекологии. М., 1995. С. 176-177.

18.

Карнаух

В.И., Дурасов

В.В.,

Тугушев

М.Т. Лапароскопическая

экстирпация

матки //

Эндохирургия

для

России(Самара).

1993.

№1.С. 15-18.

19.

Кореневский

Л..И, Ищенко

М..П // Клиническая

онкология.

Вып. 1. Киев, 1965. С. 104-110.

20.

Корман Д.Б.,

Батомункуева Т.В., Крутова

Т.В. и

др.

Пролифера-

тивная

активность

клеток

рака

молочной

железы

человека//

Изв. АН СССР. Сер. биол. 1988, №5. С. 701-707.

21.Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы: диагностика, лечение, прогноз. М., 1996. 160 с.

22.Лещев В.В. Автореферат «Рак молочной железы в сочетании с опухолевыми заболеваниями матки и яичников» М. 2004.

23.	Моисеенко В.М.,		Семиглазов	В.Ф., Пожарский	К.М., Климашевс-
	кий	В.Ф., Черномордикова М.Ф. Кинетические			особенности		пер-
	вичного рака молочной железы и их значение				для	раннего	выявле-
	ния	и лечения//	Актуал. вопр. онкол.: Матер.		Междунар. симп.,
	Санкт-Петербург, 14-17 мая, 1996. СПб. 1996. С. 127-128.
24.	Моисеенко В.М.,		Семиглазов	В.Ф., Тюляндин	С.А. Современное
	лекарственное		лечение	местнораспространённого		и	метастати-

ческого рака молочной железы. СПб: «Грифон», 1997.

66

26. Ниссен-Мейер P. // Международный противораковый конгресс, 8-й: Труды. Москва - Ленинград, 1963. Т. 6. С. 376-378.

27.Петрухин О.Д. Лучевое и химио-лучевое лечение неоперабельных больных, имеющих злокачественные новообразования. М, 2001.

28.

Противоопухолевая

химиотерапия:

Справочник

/

Под

ред.

проф. Н.И. Переводчиковой. М.: 1996. 68 с.

29.

Резолюция

пленума

правления

Всероссийского

научного -

меди

цинского

общества

онкологов(Волгоград, 1-3

октября 1997

г.)

//

Рос. Онкол. Ж. 1998. №4. С. 63.

30.

Савельева

Г.М.,

Штыров

СВ.,

Хатиашвили

В.В. Надвлагалищ-

ная

ампутация

и

экстирпация

матки

эндоскопическим-

мето

дом // Акуш. и гин. 1996. №8. С. 17-21.

31.

Седов

В.М., Стрижелецкий

В..В Осложнения

в

лапароскопи-

ческой хирургии и их профилактика. СПб., 2002. С. 164.

32.

Сельчук

В.Ю. Первично-множественные

злокачественные

-опу

холи (клиника, лечение

и

закономерности

развития): Дис.

Док.

Мед. Наук. М., 1994.

33.

Семиглазов

В.Ф.

Адыовантное лечение рака молочной железы:

перспективы

на

ближайшие

годы// «Современные

тенденции

развития

лекарственной терапии опухолей» 2-я ежегодная

Рос-

сийская онкологическая конференция. М., 1998. С. 35-38.

34.

Семиглазов В.Ф.,

Моисеенко

В.М., Черномордикова

М.Ф., Мер-

кулов Э.В. Темп роста первичного рака молочной железы. // Вопр.

онкологии. 1988. 2:166-170.

35.

Семиглазов

В.Ф.Лечение

рака

молочной

.железы// Санкт-Пе-

тербург, 1993.

36.

Соловьев

Ю.Н. Роль и место патологической анатомии в совре-

менной

клинической

онкологии. //

Вестн.

ВОНЦ

АМН

СССР.

1990. №1. С. 6-8.

37.

Стельмах

O.K.,

Нечушкин

М.И., Тюляндин

СА.

Оптимизация

подходов

к комплексному

лечению

больных

раком

молочной

железы

после

органосохраняющих операций с неблагоприятны-

ми

факторами

прогноза. //Возможности

современной

онколо-

гии

в

диагностике

и

лечении

злокачественных

заболеваний//

Под ред. проф. Брюзгина В.В. М., 2003. С. 135.

38.

Стенина

М.Б Гормонотерапия

диссеминированного

рака

-

мо

лочной

железы.

//

Практическая

онкология:

избранные

лекции.

Под

редакцией

Тюляндина

С.,.АМоисеенко

В.М.

СПб

«Центр

ТОММ»,2004.С. 116.

67

40.

Тюляндин

С.

А.

Практическая онкология:

избранные

лекции. Под

редакцией

Тюляндина

.С, .АМоисеенко

В..М СПб

«Центр

ТОММ», 2004.784 с.

41.

Федоров

И.В., Сигал Е.И.,

Одинцов

В.В.

Эндоскопическая

хи-

рургия. М, 2001.

42.

Франтзайдес

К.

Лапароскопическая

и

торакоскопическая

хирур-

гия. М., 2000.

43.

ЦырлинаЕ.В.,

Моисеенко

В..М, Бороноева

Т..,Р

Семиглазов

В.Ф. Рецепторы эстрогенов в первичной

опухоли у больныхра

ком молочной железы // Вопросы онкологии. 1984. №4. С. 29-32.

44.

Шальнева

Т..С, Сидоренко

Л..Н Гормонотерапия

предрака

и

рака молочной железы // Л., Медицина, 1986.

45.

Adjadj Е., Rubino С, Shamsaldim A., Le M.G. et al. The risk of

multiple primary breast and thyroid

carcinomas.

Cancer.

2003;

98(6): 1309-17.

46.

Aebi S., Castiglione-Gertsch M. Adjuvant

endocrine

therapy

for

very yong patients // Breast 2003 Dec; 12(6): 509-15.

47.

Allegra J., Barlock A., Huft K., Lippman M. Changes in multiple or

sequential

estrogen

receptor

determinations

in

breast

cancer

//

Cancer (Philad.) 1980. Vol. 45. P.792-794.

48.

Beatson G.T. On the treatment of inoperable

cases

of carcinoma

of

the mamma: suggestions for a new method of treatment, with

illustrative cases. Lancet, July 11, 1886, 104-107.

49.

Bonadonna G.Valagussa P The contribution

of

medicine

to

the

primary treatment

of

breast cancer. //

Cancer

Res.

1988. 48, № 9.

p. 2314-2324. etal., 1998;

50.Boyle T.J., Boyle С J., McNamara et al. Laparoscopic oophorectomy an adjuvant therapy in primary premenopausal breast cancer. // 5

Internathional Conference on adjuvant	therapy	of primary breast
cancer, St. Gallen, Switzerland, 1-4	March,	1995, Anti-Cancer
Drugs. 1995. Vol 6, suppl. 2. P. 66.

51.Bruhat M.A., Manhes H., Lagarde N. et al Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. // Fertil. Steril. 1980. Vol.33. P.411.

52.Cai C, Wang M.A. Clinicopathological analesis of 22 cases of multiple malignant tumors.Clin Med Sci J. 2002 (2):124-6.

53.Chapron C, Querleu D., Bruhat MA: Surgical complications of

diagnostic and operaitive gynecological laparoscopy: A series of 29966 cases. Hum Reprod 13:867-1872, 1998.

68

55.Counsebl R., Bain G. Artificial radiation menopaus: where are the ovaries. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 1996; 8(4): 250-3.

56.DaoT.L., Sinha D.K., Nemoto Т., Patel J. Effect of estrogen and progesterone on cellular replication of human breast tumors. Cancer Res. 42: 359-362, 1982.

57.Dees E.C., Davidson N.E. Ovarian ablation as adjuvant therapy for breast cancer. // Semin. Oncol. 2001 Aug; 28(4): 322-31.

58.Dorffel W.V., Reitzig P., Dorffel Y., Possinger K. Secondary malignant

neoplasms in patients with breast cancer Zentralbl Gynacol. 2000;122(8): 419-27.

59.Dowsett M, Cantwell В., Lai A., et al. Supression of postmenopausal ovarian steroidogenesis with lutensing hormone-releasing hormone agonist goserilin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 672-677, 1988.

60.Eeles R.A., Powles T.J. Chemoprevention options for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clim Oncol 2000 Nov 1;18(21 Suppl):

93S-9S.

61. Featherstone C, Harnet AN.,Ultrasuond localization of the ovaries for radiation - induced of ovarian ablation. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) 1999; 11(6): 393-7.

62.Fisher В., Carbone P., Econcman S. G. Influence of the interval between primary tumor removal and chemotherapy on kinetics and growth of metastases. // Cancer Res. 1983. 43. P. 1488-92.

63.Ford D., Easton D.F., Peto J. Estimates of the gene frequency of

BRCA1 and its contribution to breastand ovarian cancer incidece. Am. J. Hum. Genet 1995; 57: 1457-1462.

64.Fracchia AA., Farrow JH., DePaloAJ. etal.: Castration for primary inoperable or reccurent breast cancinoma. Surg Gynec Obstet 128:

1226-1234, 1989
65. Hadjisavvas A., Charalambous E.,Adamou A.			et	al.	Hereditary
breast and ovarian cancer in Cyprus: identificaition of a founder
BRCA2	mutation. Cancer	Genet Cytogenet.	2004(2):152-6. 71.
Ford D., Easton D.F., Peto J. Estimates of the gene frequency of
BRCA1	and its contribution	to breastand ovarian		cancer	incidece.
Am. J. Hum. Genet 1995; 57: 1457-1462.

66.Haffty B.G, Harrold E., Khan A.J. et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by В RCA 12 status. Lancet 2002 Apr 27; 359 (9316): 1471-7.

67.Harvey H., Lipton A., Max D., et al. Medical castration produced by

the GnRH analogue leuprolide to treat metastatic breast cancer. J. Clin. Oncol.3: 1068-1072,1985.

69